Décision du CMS sur le pouvoir

Par Kerry Dooley Young5 juin 2023

Cet article est adapté du dernier rapport de STAT, Decoding Medicare : 10 décisions de couverture clés et comment elles sont prises.

Pendant des années, les patients et les groupes médicaux ont plaidé pour que Medicare couvre les fauteuils roulants avec une élévation de siège électrique, permettant aux utilisateurs, entre autres, d'atteindre plus facilement les armoires et les comptoirs et de mener des conversations les yeux dans les yeux.

Dans un changement majeur dans son approche des appareils, les Centers for Medicare et Medicaid Services ont accédé le mois dernier à cette demande, affirmant qu'elle couvrirait certains fauteuils roulants avec une fonction d'élévation du siège électrique. L'agence a déclaré dans sa décision que l'équipement du siège électrique pouvait être considéré comme faisant partie de la soi-disant prestation d'équipement médical durable de Medicare, destinée à couvrir les produits utilisés à domicile et à usage répété.

"Pendant trop longtemps, de nombreuses personnes qui utilisent un fauteuil roulant électrique n'ont pas pu accéder aux objets de la vie quotidienne chez elles et ont peut-être eu du mal à entrer et sortir de leur appareil", a déclaré l'administrateur du CMS, Chiquita Brooks-LaSure, dans un communiqué concernant la décision. "Cette décision historique de Medicare de couvrir l'élévation du siège est une étape majeure qui améliorera la qualité de vie de tant de personnes qui comptent sur cette technologie."

Les groupes de défense ont accueilli favorablement la nouvelle politique. "Ce résultat dépasse nos attentes et est chaleureusement accueilli par les communautés des personnes handicapées et de la réadaptation", a écrit Peter W. Thomas, coordinateur de la coalition Independence Through Enhancement of Medicare and Medicaid (ITEM), dans une lettre du 19 mai à CMS.

La coalition ITEM comprend à la fois des groupes de l'industrie et des consommateurs. La liste des organisations signataires de la lettre comprenait la Medical Device Manufacturers Association et le Medicare Rights Center à but non lucratif, ainsi que des groupes médicaux tels que la National Multiple Sclerosis Society.

Mais la décision, rendue le 16 mai, ne représente qu'une victoire partielle. En 2020, la Coalition ITEM avait présenté des arguments formels à CMS pour la couverture à la fois de l'élévation du siège électrique et de la position debout électrique pour les fauteuils roulants, citant des preuves médicales que les caractéristiques étaient bénéfiques pour la santé et le fonctionnement des personnes en fauteuil roulant. Permettre aux personnes qui utilisent des fauteuils roulants de se tenir debout fréquemment, selon la Coalition ITEM, contrecarre les complications médicales associées à une position assise prolongée, telles qu'une diminution de l'amplitude des mouvements, des calculs rénaux, des infections des voies urinaires et une fonction pulmonaire réduite.

CMS, dans sa décision, a déclaré qu'il avait également l'intention d'examiner les caractéristiques debout des fauteuils roulants à l'avenir, sans mentionner de délai précis.

La coalition a déclaré qu'elle continuerait à faire pression sur CMS pour couvrir les fonctions de puissance, ainsi que les sièges électriques.

« Pour les personnes qui passent une grande partie de leur journée en position assise, la valeur de pouvoir se tenir debout, de porter du poids sur les membres inférieurs et de permettre à la gravité d'aider les fonctions métaboliques est bien établie dans la littérature clinique », a écrit Thomas dans la lettre à CMS.

Pourtant, le changement de position de Medicare a fourni un bon exemple de la façon dont CMS revisite parfois ses décisions précédentes, compte tenu de nouvelles preuves et du plaidoyer continu des patients et des fabricants, comme le dernier rapport de STAT, « Décodage de Medicare : 10 décisions de couverture clés et comment elles ont été prises », explique.

En 2006, CMS avait rejeté une demande de Johnson & Johnson pour la couverture du fauteuil roulant iBOT de la société. Au prix de 26 100 $, l'appareil pourrait soulever les gens à hauteur debout et aussi monter les escaliers et les bordures. En faisant sa demande de couverture par Medicare, J&J avait fait valoir que l'appareil présentait des avantages significatifs par rapport aux fauteuils roulants manuels, aux fauteuils roulants électriques et aux scooters électriques déjà couverts par Medicare, ce qui limitait les gens à s'en tenir à des surfaces relativement plates et lisses.

"En permettant à l'utilisateur de négocier des surfaces variables, de monter des trottoirs et des escaliers et de s'équilibrer à hauteur des yeux (au repos ou en mouvement), le système de mobilité iBOT neutralise pratiquement les barrières d'accès à la maison ainsi que la communauté ", a déclaré J&J dans sa demande.

J&J avait obtenu l'approbation préalable à la commercialisation en 2003 de la Food and Drug Administration pour l'appareil, ce qui signifie qu'il avait franchi les obstacles réglementaires les plus élevés pour les appareils. Mais la société savait que la demande de couverture Medicare serait difficile à vendre chez CMS.

Présentant un argumentaire formel pour la couverture iBOT en 2005, J&J avait noté les défis que cette demande présentait pour CMS. L'iBOT était "une technologie révolutionnaire qui ne cadre pas facilement avec les hypothèses et les attentes conventionnelles des appareils de mobilité et les besoins fonctionnels des bénéficiaires", a écrit J&J.

La société a déclaré que CMS devrait créer un nouveau type de catégorie d'équipement médical durable pour le fauteuil roulant, nécessitant des codes distincts.

En rejetant la demande de J&J en 2006, CMS a déclaré que l'équipement d'élévation du siège et la fonction d'équilibre de l'iBOT ne pouvaient pas être couverts car ils n'étaient pas principalement de nature médicale. L'élévation du siège, ou fonction debout, servait le même objectif que d'autres équipements qui aidaient les gens à atteindre des objets ou à avoir une conversation à hauteur des yeux avec une personne debout, a déclaré CMS.

Mais des groupes tels que l'American Academy of Physical Medicine & Rehabilitation (AAPM&R) ont contesté l'idée que la fonction d'élévation n'offrait qu'un avantage superficiel en plaidant pour la couverture des fauteuils roulants par Medicare.

Dans un commentaire adressé à CMS, l'AAPM&R a noté qu'il y avait également un problème d'équité en jeu. Les personnes les plus aisées ont pu payer elles-mêmes les fonctions d'élévation du siège, tandis que de nombreuses autres personnes ne peuvent pas se les permettre, a écrit Prakash Jayabalan, président du comité de la politique et de la législation en matière de santé de l'AAPM & R, exhortant CMS à finaliser sa proposition sur la couverture. La finalisation de la proposition de CMS, comme l'agence l'a fait plus tard, serait un "grand pas en avant pour la population handicapée", a écrit Jayabalan.

Il a ajouté : « Permettre aux bénéficiaires ayant un handicap permanent d'accéder à la technologie pour se tenir debout, atteindre et fonctionner dans leur maison et leur communauté n'est pas un luxe, ni un élément de commodité, mais une nécessité.

Kerry Dooley Young est une journaliste indépendante à Washington, DC qui couvre Medicare depuis 2006.

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